La non-refondation de la santé par A. Buzyn

Des comptes santé bénéficiaires ?

Les comptes de la Sécurité Sociale devraient passer dans le vert (hormis le Fonds de Solidarité Vieillesse qui restera légèrement déficitaire). Selon l’extrapolation des prévisions (PLFSS), les bénéfices devraient atteindre 10Md€ en 2021. Ces profits supposés sont exagérés :

  • Les prévisions en matière de comptes sociaux sont souvent optimistes. Par exemple, le Conseil d’Orientation des Retraites est connu pour donner régulièrement des fourchettes dont il faut prendre moins que le scénario le plus pessimiste.
  • D’autre part, l’hypothèse de regain économique est à relativiser. La croissance a été de 2% en 2017, elle est prévue par l’OCDE à 1,9% pour 2018, puis régulièrement en tassement (1,7% en 2019 et 1,6% en 2020). Les USA sont en fin de cycle économique et financier, ce qui entraîne en général le reste du monde.

Le risque est que certains irresponsables crient à la cagnotte. Il faut en réalité encore rembourser 130Md€ de Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale (sur les 260Md€ repris en 1996) avant son extinction (à ce jour, la date de liquidation de la CADES est repoussée à 2024). Or, les alimentations de la CADES par la Contribution au Remboursement de la Dette Sociale, des contributions de Cotisation Sociale Généralisée et du Fonds de Revalorisation des Retraites ne suffisent clairement pas, et les émissions de dettes se poursuivent. J.L. Rey (le successeur de P. Ract Madoux à la tête de la CADES) a dû signer un accord mettant en commun avec l’Agence France Trésor, leurs moyens d’émission de dettes.

L’hérésie du reste à charge 0

Dans ce contexte, le pouvoir serait plus enclin de rembourser intégralement les dépenses maladie, sans reste à charge (RAC). Plus précisément, comme pour la baisse de taxe d’habitation qui va grever les collectivités locales, le gouvernement pourrait être tenté de faire payer les assureurs complémentaires (donc les assurés in fine).

Ce « RAC 0 » ne concernerait qu’un quart des dépenses potentielles sur l’optique, le dentaire, et les prothèses auditives. Le reste à charge en France (de l’ordre de 7%) est la moitié de la moyenne européenne. Tout allègement de RAC nous écarterait des pratiques de l’UE.

La promesse santé de reste à charge 0 (RAC 0) serait repoussée, comme la retraite, à mi 2019 (voire 2020 si l’on en croit la revalorisation repoussée des retraites agricoles). L’honnêteté intellectuelle et humaniste oblige à affirmer qu’une meilleure prise en charge de la dépendance est plus urgente que celle des RAC. Il n’y a qu’à constater l’état des EHPADs par exemple.

Les complémentaires exclues

La ministre entend renforcer le DMP (Dossier Médical Personnalisé, depuis la loi de 2004). Le débat date de plusieurs décennies, avec notamment la carte sésame vitale (GIE créé en 1993). Sous prétexte de confidentialité, il n’y a pas de contrôle systématique et beaucoup de cartes sont fausses ou simplement erronées.

Malgré le partenariat AMO-AMC (régimes de base et complémentaires santé), les organismes complémentaires ont été en pratique exclus (codes de dépenses trop peu détaillés pour pouvoir faire de la gestion du risque). A l’heure du big data et de l’Intelligence Artificielle, AMO-AMC pourraient faire beaucoup mieux si le cadre juridique le leur permettait.

La ministre n’a pas consulté ces organismes complémentaires (OC). C’est une erreur tactique lourde. Les OC ne pèsent que 14% de la consommation médicale, mais ils sont fondamentaux dans le suivi du risque. La ministre a préféré impliquer les ARS, technostructures administratives largement superfétatoires.

Les autres réformettes

Au prétexte de supprimer la cloison ville/hôpital, la ministre veut supprimer l’exercice libéral isolé. C’est une étape supplémentaire pour fonctionnariser davantage les médecins en les transformant en exécutants de la SS. Ce collectivisme se traduit également du côté des complémentaires maladie avec l’ANI. Désormais, 50% des assurés le sont en collectives, soit autant qu’en assurance individuelle.

Elle veut revoir pour moitié la T2A (Tarification à l’Acte). Cette modalité est d’apparence comptable. Mais au lieu de minimiser les coûts, elle les maximise puisque les établissements hospitaliers facturent (et réalisent) un maximum d’actes pour accroître le chiffre d’affaires. Un praticien, fût-il hospitalier, est libéral dans l’âme et ne devrait pratiquer que l’optimum de soins.

La ministre n’envisage pas de réformer la gouvernance des organismes de base pour les fusionner en un seul tripartite voire national. Or, le financement accru de l’assurance maladie par la CSG et la suppression de la part salariale des cotisations maladie en 2018 militeraient en ce sens. L’idée de repousser les syndicats est pourtant très présente dans le programme : moins de représentation dans les entreprises, dans d’autres branches de la SS comme la retraite, ou dans l’assurance chômage, voire dans la formation professionnelle.

Réforme ou refondation ?

L’ex belle-fille de S. Veil est trop dans le système de santé pour raisonner « outside the box » et délivrer la transformation promise par le mouvement En Marche. Elle n’avait jamais été dans la politique auparavant. En revanche, elle a été rémunérée par des entreprises du médicament. Son directeur de Cabinet a d’ailleurs craqué très rapidement (Inspecteur des Finances, il a pu se recaser à France Stratégie).

En résumé, il se prépare un Nième emplâtre sur la jambe de bois du système de soins français. La prochaine réforme ne sera en effet que la Nième réforme santé et de l’hôpital, même si la ministre s’en défend.

Une refondation systémique de l’assurance santé serait pourtant nécessaire, car son rapport qualité/prix est dégradé:

  • Affirmer que le système est équilibré est une hérésie. L’absence de coût amène une irresponsabilité du patient et du soignant vers toujours plus de dépenses.
  • Les quotas amènent à des pénuries de praticiens dans certaines zones (déserts médicaux). C’est aussi la résultante de la conjonction de la liberté d’installation, de tarifs réglementés, et de restrictions sur des consultations (sans auscultations) à distance.
  • Services d’urgences débordés.
  • Certains professionnels de santé sont épuisés: EHPADs, infirmières ne pouvant pas prendre leur RTT, etc.

Depuis A. Smith, L. Walras, en passant par K. Arrow, G. Debreu et tant d’autres économistes, on sait que seule la libéralisation du système de santé amènerait à un équilibre. S’agissant de santé publique, il convient d’avoir un socle de base, mais avec un minimum d’interférence au-delà.

Partager l'article

Commenter