Le système de santé à bout de souffle

La Cour des Comptes a de nouveau épinglé notre régime de santé.

La Cour des Comptes voudrait notamment:
– plus encadrer les médecins libéraux (conventionnement de force du secteur 2). Mais un médecin peut-il s’installer profitablement en libéral en secteur 1 à Paris, compte tenu des coûts induits?
– limiter le recours aux urgences, en préconisant plus de médecins de ville ouverts le WE. Ne faudrait-il pas d’abord harmoniser la prise en charge financière aux urgences et en cabinet, pour éviter les afflux non justifiés médicalement aux urgences, voire faire payer un forfait urgence?
– limiter les 25% d’actes qui seraient injustifiés (IRM et autres examens inutilement répétées -30% des radios non réclamées à l’hôpital-, césariennes et autres opérations indues,…). Ne faudrait-il pas que le Dossier Médical Personnalisé soit mieux connecté pour éviter ces redondances ?

Des solutions connues :
– Ne pourrait-on pas gérer le secteur hospitalier, y compris son immobilier: les appartements de complaisance à l’APHP (dont le déficit a quadruplé à 174M€ prévus pour 2017), les 5 hectares de Saint Vincent de Paul en jachère squattée en plein Paris 14ème, le maintien dans des locaux historiques inadaptés (Hôtel-Dieu sur l’île de la Cité, l’hôpital Saint Louis qui date de plus de 4 siècles et qui est contaminé par des bactéries, etc) ?
– Le parcours médical obligeant à passer par un généraliste avant de voir un spécialiste, génère souvent un doublon, sans compter le nomadisme médical. Ne peut-on libérer cette contrainte ?
– Les professionnels du soin ont commencé à mutualiser leurs frais par des maisons de santé, ne peut-on les assister dans ces créations ?
– Ne peut-on pas mieux barèmiser les préjudices médicaux (c’est un problème majeur aux USA, où un million d’avocats sont prêts à attaquer les praticiens)? Par principe de précaution, les diagnostics sont ainsi multipliés.
– Ne peut-on revoir la tarification à l’acte, qui pousse à la multiplication des opérations ? Ce mode de paiement à l’acte est antiéconomique : plus un hôpital ou une clinique dépense, plus il gagne.
– Ne pourrait-on pas favoriser plus les génériques avec un remboursement plus différencié?
– Les jeunes diplômés peuvent craindre l’installation en libéral, soumis aux contraintes de marché et de l’administration. Limiter l’inflation des contraintes administratives aiderait.
– Le système incite patients et praticiens à la consommation médicale puisque le remboursement est quasi automatique (actes en doublons ou injustifiés, maintien à l’hôpital,…).

Avec tous les gains possibles, on pourrait financer la lutte contre les déserts médicaux, les aides aux aidants, une vraie politique nationale pour la dépendance, plus de prévention que l’actuelle une préférence au curatif, etc.

Un coût jugé intenable

La santé pèse en France 11% du PIB. Hors santé, la protection sociale représente 22,9% du PIB, ce qui en fait un des taux les plus élevés au monde d’après l’OIT.

L’OIT a fait son rapport mondial sur la protection sociale 2017-2019. 4 Milliards de personnes sont sans protection sociale. Ajouté à la démographie et au stress climatique, c’est un facteur d’émigration massive. L’Aide Médicale d’Etat risque d’être sollicitée au-delà de ses moyens, mais la remise en cause de l’AME est un sujet non seulement épidémiologique mais aussi politique car lié aux conditions d’accueil des migrants.

Le président de la Cour a loué la qualité du système, mais a rappelé que son coût (230Md€) n’est pas tenable sur longue durée. Le système semble aujourd’hui perdant-perdant : malgré ce coût pour la société, les praticiens sont sous contrainte. Par exemple, seulement 25€ la consultation généraliste, 3 fois moins qu’au UK. Les pharmacies ont vu leurs marges tellement baisser, qu’un quart des officines ne sont pas rentables. Cela peut expliquer les déserts médicaux.

Le système est antisocial car faisant peser jusqu’ici les cotisations sur la masse salariale. La politique mise en place par EM va dans le sens de la correction, en substituant une hausse de la CSG (dont l’assiette est plus large) à certaines cotisations sociales.

Ce système structurellement en déficit est une anomalie française. Dans d’autres pays, la dérive des coûts de la santé existe, mais se pose différemment (le RU souffre d’une restriction de l’offre médicale; en Suisse les cotisations privées sont ajustées, ce qui provoque des tensions).

Des comptes voués au déficit

Les déficits sont non seulement structurels mais aussi tendanciels, du fait du vieillissement (le coût de la santé est 4 fois plus élevé à 80 ans qu’à 40). Aussi, on observe régulièrement une dérive par rapport aux objectifs de l’Ondam. D’ailleurs, cet objectif ne vaudrait que s’il y avait une sanction financière positive ou négative.

Le projet de supprimer les Reste A Charge (optique, dentaire, auditif) est particulièrement coûteux et surtout déresponsabilisant. Cette promesse de campagne ne peut pas être financée sans taxation supplémentaire et supposerait un effort des organismes complémentaires. A ce stade, la suppression de ces RAC n’est pas passée dans le PLFSS.

Les tenants du système affirment un prochain équilibre budgétaire, qui s’éloigne au fur et à mesure que l’on s’en rapproche. L’approche comptable a atteint les limites. C’est le système lui-même qui est au bout de sa logique financière et les ajustements évoqués par la Cour des Comptes relèvent de la quadrature du cercle. Elle préconise de renforcer un système dont elle dénonce l’inefficacité.

Biais de gouvernance

La population a le sentiment que la santé, comme l’école, est un dû, gratuit de surcroît. Or, rien n’est gratuit. Le financement se fait de manière relativement indolore, puisque prélevé automatiquement sur la masse salariale. D’autre part, on considère que c’est un dû quel que soit le coût induit. C’est une réminiscence, inconsciente dans la république, du moyen-âge. Le roi, représentant supposé de dieu sur terre, a pouvoir de guérir les écrouelles et l’église pourvoit aux charités. La santé n’est ainsi pas considérée comme une activité comme les autres et les politiciens interfèrent dans cet univers pourtant non régalien.

La Sécurité Sociale est un ensemble d’organismes paritaires de droit privé, mais où l’Etat est en pratique omniprésent. D’où la tentation de détourner la SS à des fins électoralistes. E.M. a par exemple promis de réduire les déficits de la SS et « en même temps » d’augmenter ses dépenses, comme les remboursements de Reste A Charge.

Cette promesse paraît difficile à tenir. D’après Tripalio, et en se fondant sur la réponse du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, l’assurance maladie serait plutôt contrainte de se rallier à l’ancien projet de F.Fillon.

Enfin, la gouvernance « sponsorisée » coûte plus in fine: inextricable entrelacs de réseaux d’influence actuels où la connaissance prime le conflit d’intérêt (le PDG de l’Inserm est le mari de la ministre de la santé ; elle a été financée par des laboratoires et préconise 11 vaccins aujourd’hui ; son directeur de cabinet est l’ancien DGA d’Humanis, etc).

Le sort des complémentaires

Le slogan politique de la solidarité incite au développement des couvertures mutualisées. Mais à force de généralisation (ANI) et d’aides (CMU-C ou ACS), si la complémentaire devient obligatoire, autant l’intégrer dans le régime obligatoire. Ce serait la disparition des mutuelles. On assiste déjà à la collectivisation des délégations de gestions (Apria-RSA et mutuelles délégataires vers la disparition). Le RSI sera regroupé vers la SS, mais sa gestion décriée sera-t-elle corrigée pour autant ?

La Sécurité Sociale a été créée en 1945 (sa base est plutôt à chercher dans la loi du 16 août 1940 en réalité), lorsque l’espérance de vie était de 60 ans. C’était alors une vraie assurance (une chance sur 2 d’atteindre la retraite). Maintenant, il s’agit essentiellement de consommation médicale.

Pour modérer cette consommation médicale, il ne faudrait plus d’assureurs complémentaires payeurs aveugles (en connaissant les pathologies et les prestations, les plateformes des organismes complémentaires pourraient optimiser le rapport prestation/prix) . Les régimes de base, qui disposent des données pour gérer le risque (re-tarification, exclusions, etc), n’ont pas vocation à le faire, mais pourraient partager plus de données.

Moderniser le modèle ?

Et si on raisonnait européen ? Sans parler du travail colossal d’harmonisation a minima des régimes de santé, les états membres pourraient mieux négocier avec les laboratoires au niveau européen.

Et si on raisonnait digital ? Il est facile de s’abriter derrière le secret médical pour ne pas partager les données. L’usage du Dossier Médical Personnel est très limité. Un accès plus ouvert aux données anonymisées permettrait la recherche globale, éviterait beaucoup de redondance des examens, et automatiserait le suivi des patients (en utilisant un numéro plutôt qu’un nom d’assuré).

La question se pose de passer à une nouvelle phase de big data (données épidémiologiques, médecine personnalisée, etc) et d’intelligence artificielle (diagnostic, genetech, etc). Bien sûr, cela suppose des arbitrages financiers difficiles (thérapies génies du cancer à 500 000 euros par personnes).

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