Un nouveau plan santé?

E. Macron a annoncé pour cet été un nouveau train de mesures, touchant cette fois l’hôpital. Il s’agirait surtout de calmer la grogne des services surchargés (urgences notamment, mais aussi les Ehpad qui posent également des problèmes de maltraitance à force d’horaires productivistes).

Il est de bon ton d’affirmer péremptoirement que la France dispose d’un des meilleurs systèmes de santé au monde. En réalité, il est surtout plus coûteux, de 2 points de PIB de plus que la moyenne européenne (de quoi créer 3 millions d’emplois au Smic). Pour autant, les résultats stagnent (espérance de vie croissant moins, déremboursements successifs, renoncements aux soins, etc) et les personnels de santé sont mis à rude épreuve (burn out, RTT non pris, saturations aux urgences, en Ehpad, etc). Les classements internationaux (européens et mondiaux) et les avis (Haut conseil de santé public) sont à la baisse.

Vraie ou fausse prévention?

Au prétexte de la prévention, les vaccins ont été multipliés. On se souvient d’une autre ministre de la santé qui avait commandé plus de vaccins que d’habitants. On sait aussi qu’A. Buzyn avait été financée par des laboratoires. Autre conflit d’intérêt, son mari, patron de l’Inserm, pourrait ne pas être renouvelé.

Certes, la France investit moins dans la prévention. C’est un choix de court terme. La raison commanderait de mieux rémunérer les actes de prévention. Le projet zéro reste à charge est déresponsabilisant, et va à l’inverse de la prévention. La prévention est d’abord individuelle, puisque les facteurs de santé incluent aussi les comportements sociaux et individuels (obésité, stress, addictions, etc).

Déficit zéro fictif?

Le retour à l’équilibre relève du fantasme réitéré par les ministres de la santé successifs. En réalité, les déficits ne se résorbent que partiellement à coup de plans quasi annuels de réformes. Le nouveau plan risque d’ailleurs de ne même pas aller dans le bon sens : le reste à charge zéro (0RAC), dont les discussions se finalisent, va coûter. Les aides aux urgentistes aussi.

Les déficits actuels et futurs sont également creusés par le remboursement des déficits passés. La branche maladie représente plus de la moitié de la dette sociale accumulée depuis des décennies.

Les acteurs de la santé n’ont pas intérêt au contrôle de la dépense: les hôpitaux doivent justifier d’un maximum de chiffre d’affaires (par tarification à l’acte), les « assurés sociaux » sont largement déresponsabilisés, et les institutions paritaires vivent du volume d’activité, donc des dépenses.

Gratuité apparente des soins

Une contribution de Fondapol (Think tank se présentant comme libéral) a explicité différents facteurs (prévention, notamment) à modifier pour revenir à une situation moins malsaine. Mais il manque la dimension fondamentale.

Tant que les soins paraissent « indolores » (financés par des prélèvements obligatoires pour les régimes de base et même complémentaires, puisque désormais obligatoires en entreprises), la consommation médicale progresse à un rythme (ONDAM, voire au-delà) supérieur à l’inflation.

En réalité, la santé pèse anormalement sur la masse salariale (les prélèvements obligatoires en France sont au sommet des classements européens). Cette non compétitivité se traduit par du chômage, des burn out dûs aux rattrapages par plus d’efforts, etc. Le système lui-même créé ainsi de la maladie. Sa non dénonciation vient du fait que les rédacteurs sont issus du système (syndicats, hauts fonctionnaires) et vivent de l’intermédiation du financement.

Intelligence artificielle, au secours

L’Intelligence artificielle (IA) n’est acceptée qu’avec réticence par beaucoup de praticiens, de peur de perdre une rente de situation. L’IA peut être un assistant des professionnels, mais aussi à l’automédication, largement combattue.

Une gestion du risque systématique est rendue possible par le big data. Les régimes obligatoires (principalement la CNAM) refusent que les complémentaires (dont c’est le métier) fassent ce travail de gestion du risque (quitte à ce que cela repasse par les RO qui ne sont pas à but lucratif).

Les rapports préconisent que les données de santé ne soient utilisées que par des centres universitaires et de recherche. Or, au delà des réticences éthiques, juguler les dérives des dépenses ne peut se faire qu’à partir des données individualisées.

Nième plan ou réforme systémique ?

L’étatisation (via la SS notamment) du système de santé avait permis de « solvabiliser » la demande depuis l’après-guerre. Elle continue à poser problème : politique (nocivité de l’alcool rappelée par la ministre mais démentie par son gouvernement), sociétal (individu insuffisamment responsabilisé dans son comportement), institutions payeurs aveugles, praticiens incités à faire du chiffre via la tarification à l’acte, etc. Dans un contexte de nouvelles technologies (IA, objets connectés), c’est le système dans son ensemble qui pourrait être revu.

Le Nième plan de colmatage de la santé que pourrait produire le ministère en charge, s’il ne revient pas sur les questions fondamentales du financement et de la gouvernance, est lui-aussi voué à l’échec, comme tous les précédents.

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